Henvisninger

Her kan du som tandlæge foretage elektronisk henvisning ved at udfylde nedenstående formular.

Du kan også nedtage og/eller udskrive Henvisningsblanketter (29K).
Endelig kan du bestille blanketter, adresselabels m.v.

---

 Henvisning til Specialtandlæge Pernille Egdø

Klinik for tand-, mund- og kæbekirurgi samt implantater Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte

Tlf.: Fax.: E-mail: Web:

3964 6514 3964 6504 pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

---

Udfyld formularen og tryk på "Send"-knappen

Patientens efternavn:	Person nr:
Patientens fornavn(e):	Telefon Privat:
Patientens adresse:	Telefon Arbejde:
Henvises til behandling for:
Anamnese og evt. tidl. behandling, relevant for denne behandling. Herunder subjektive og objektive symptoner:
Røntgenbilleder: Sendes via Email:      Sendes via brevpost:      Ønskes retur:
Henvist dato (dd.mm.åå):
Henvist af:
E-mail adresse klinik:
Send flere: Henvisningsblanketter:      Mødekort:      Adresselabels:
Print evt en kopi hos dig selv, før du afsender blanketten.